Beihilfe für „Rund um die Uhr Pflege“

Folge eines beihilferechtlichen Anspruchs können hohe finanzielle Zahlungen zu Lasten der Beihilfestelle sein. Das Verwaltungsgericht Hamburg hat in seinem Beschluss vom 26.01.2015 (Aktenzeichen 20 E 49/15) einer Beihilfeberechtigten Aufwendungen für eine „24-Stunden-Betreuung“ ihres schwerbehinderten Kindes zugesprochen.

Im vorliegenden Fall hat das Gericht den Beihilfeanspruch – als Ausnahmefall – direkt aus der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherren hergeleitet. Diese wäre in ihrem Wesenskern verletzt, wenn den Beamten unzumutbare finanzielle Belastungen treffen würden, so dass der Beamte mit erheblichen Kosten belastet bliebe, die er durch die Regelalimentation und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen könnte.

Das schwerbehinderte Kind litt an einer lateralen Gefährdung aufgrund von Aspiration, Krampfanfällen und möglicher Atemwegsobstruktion bis hin zur Apnoe in Rückenlage (OSAS). Dies wurde bedingt durch eine schwere globale Entwicklungsstörung mit besonderer Ausprägung im psychomotorischen Bereich, einer sympromatischen Epilepsie, eine ausgeprägte Dysphagie (Schluckstörung) sowie einem obstruktiven Schlafapnoesyndrom.

Durch die notwendigen Pflege- und Betreuungsleistungen waren Aufwendungen von ca. 23.000 EUR pro Monat entstanden, die weder von der Höhe der Alimentation noch von finanziellen Rücklagen bzw. von der privaten Krankenversicherung in voller Höhe übernommen wurden. Nach Ansicht des Gerichts würde die Beamtin mit der Verpflichtung zur Erstattung dieser Kosten unzumutbar getroffen, so dass ausnahmsweise (die damalige beihilferechtliche Rechtsgrundlage konnte nicht zur Anwendung kommen) der Wesenskern der Fürsorge die Beihilfestelle zu einer Beihilfezahlung verpflichte.

Die finanzielle Belastung des Dienstherrn war hinzunehmen, da diese im Ergebnis ihre eigene finanzielle Leistungsfähigkeit nicht unzumutbar beeinflusste.

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Beihilfeanspruch für potenzsteigernde Mittel

Das Bundesverwaltungsgericht hat in seinem Urteil vom 28.05.2008 (2 C 1.07) entschieden, dass der in der Landesbeihilfeverordnung Rheinland-Pfalz vorgesehene Ausschluss von Beihilfen für u.a. potenzsteigernde Mittel (hier: Viagra) rechtmäßig ist. Dem Kläger, der aufgrund eines Prostatakarzinoms an einer erektilen Dysfunktion litt, räumte das Gericht keinen beihilferechtlichen Anspruch ein.

Das Gericht führte aus, dass der in der Beihilfevorschrift vorgesehene Ausschluss für Arzneimittel und Mittel, die überwiegend zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, der Anreizung sowie Steigerung der sexuellen Potenz dienen, nicht gegen das Grundgesetz (Artikel 33 Absatz 5 sowie Artikel 3) verstößt.

Zwar handele es sich bei dem streitgegenständlichen Medikament „VIAGRA“ um ein Arzneimittel, das aus medizinischen Gründen erforderlich ist, um die als Folge der Prostata-Karzinombehandlung eingetretene erektile Dysfunktion zu beseitigen. Diese stelle eine behandlungsbedürftige Krankheit dar und ein preislich günstigeres Mittel sei nicht ersichtlich.

Der beihilferechtliche Ausschluss derartiger Medikamente wurde durch das BVerwG im Ergebnis nicht beanstandet.

Die beamtenrechtliche Fürsorgepflicht führe nicht dazu, dass eine lückenlose Erstattung aller Kosten in Krankheits-, Geburts-, Pflege- oder Todesfälle erfolgt, die durch die Leistungen einer beihilfekonformen Krankenversicherung nicht gedeckt sind. Der Dienstherr müsse zwar eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Dies bedeute jedoch nicht, dass er die Aufwendungen eines medizinisch notwendigen Arzneimittels in jedem Fall erstatten müsse. Er könne grundsätzlich bestimmte Medikamente ganz oder teilweise von der Beihilfe ausschließen, solange er dadurch den Maßstab des medizinisch Gebotenen nicht unterschreitet. Dies gelte insbesondere für die Aufwendungen, die bezwecken, Beeinträchtigungen des allgemeinen Wohlbefindens entgegenzuwirken. Hierzu gehören nach der Auffassung des BVerwG auch die Kosten potenzfördernder Arzneimittel. Daher liege kein Verstoß gegen Artikel 33 Abs. 5 GG vor.

Einen Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz konnte das BVerwG ebenfalls nicht erkennen. Dieser sei dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung die im Beihilferecht angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt.

Das Gericht führte schließlich aus, dass die Begründung zum Ausschluss derartiger Aufwendungen sich in der Erwägung finde, dass dieses Leiden (erektile Dysfunktion) sich unabhängig davon auswirkt, ob es die Folge einer behandlungsbedürftigen Erkrankung (wie eines Prostatakarzinoms) ist oder als Folge des natürlichen Alterungsprozesses eintritt. Die

Die erektile Dysfunktion stelle zwar einen regelwidrigen Gesundheitszustand dar. Ihre Behandlungsbedürftigkeit ergebe sich jedoch vorwiegend aus sexuellen Bedürfnissen und damit nicht aus biologisch-medizinischen Erfordernissen wie etwa beim behandlungsbedürftigen Bluthochdruck, beim Diabetes oder anderen Erkrankungen, deren Auswirkungen der willentlichen Steuerung des Menschen nicht unterliegen und die unbehandelt unzumutbare Beschwerden und weitere körperliche Krankheitserscheinungen auslösen können. Sie hänge wesentlich vom steuerbaren Willen des Betroffenen ab; die Behandlung als solche und die Häufigkeit der Anwendung medizinischer Mittel unterliegen der freien Entscheidung des von der Erkrankung Betroffenen. Ohne Verletzung der beamtenrechtlichen Verpflichtung, sich gesund zu erhalten, und ohne die Gefahr weitergehender gesundheitlicher Beeinträchtigungen oder Schädigungen könne der Betroffene auf die Behandlung je nach seinen individuellen Lebensbedürfnissen teilweise, überwiegend oder auch ganz verzichten. Es handele sich die bei der Behandlung der erektilen Dysfunktion zur Anwendung kommenden Medikamente ungeachtet des medizinischen Hintergrundes des Leidens letztlich doch ganz wesentlich um die Steigerung der Lebensqualität. Es sei deswegen auch unter dem Gesichtspunkt der Gleichheit nicht zu beanstanden, potenzsteigernde Arzneimittel als Mittel einzustufen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht, und zwar auch dann, wenn die zugrunde liegende Ursache der erektilen Dysfunktion in einem an sich behandlungsbedürftigen oder nicht mehr behandelbaren Leiden wurzelt.

Unter dem Gesichtspunkt der Behandlungsbedürftigkeit könnten diese Mittel ohne Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz anders als sonstige verschreibungspflichtige Arzneimittel aus dem von der Fürsorgepflicht des Dienstherrn umfassten Verantwortungsbereich ausgeschieden werden.

Keine Beihilfe für künstliche Befruchtung unverheirateter Paare

In den Beihilfevorschriften für Nordrhein-Westfalen sieht § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 der Beihilfeverordnung NRW (BVO NRW) vor, dass Aufwendungen für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft (künstliche Befruchtung) u.a. nur dann beihilfefähig sind, wenn die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen, miteinander verheiratet sind.

Ein Kläger, der aufgrund einer Azoospermie (Unfruchtbarkeit) eine Beihilfe für eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) in der Form einer Intracytoplasmatischen Spermien-Injektion (ICSI) beantragt hatte, wandte sich gegen diese Vorschrift.

Durch das Verwaltungsgericht Düsseldorf wurde mit Urteil vom 15.03.2011 (Aktenzeichen 2 K 2516/10) entschieden, dass § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 BVO NRW mit dem vom Kläger angeführten Gleichbehandlungsgrundsatz in Artikel 3 Abs. 1 und Artikel 6 Abs. 1 des Grundgesetzes vereinbar sind.

Zur Begründung führte das Gericht (unter Bezugnahme auf die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 28.02.2007 – 1 BvL 5/03) aus, dass zwar eine finanzielle Benachteiligung unverheirateter Paare im Gegensatz zu Eheleuten vorliege. Diese unterschiedliche Behandlung sei jedoch gerechtfertigt, da der Gesetzgeber an den besonderen Status der Ehe anknüpfen dürfe. So seien Eheleute in Ausformung der besonderen Schutzgarantie des Artikel 6 des Grundgesetzes Partner einer auf Lebenszeit angelegten Lebensgemeinschaft und gesetzlich angehalten, für einander Verantwortung zu tragen. Der Gesetzgeber habe davon ausgehen können, dass die Ehe auch in der Situation, in der Paare ihren Kinderwunsch im Wege einer künstlichen Befruchtung erfüllen wollen, die Grundlage für eine erhöhte Belastbarkeit der Partnerschaft darstelle. Es liege im Einschätzungsermessen des Gesetzgebers, wenn er die eheliche Partnerschaft als besonders geeignet ansehe, die mit den medizinischen Maßnahmen verbundenen physischen und psychischen Belastungen und Risiken gemeinsam zu bewältigen. Der Gesetzgeber habe die Ehe wegen ihres besonderen Rahmens auch als Lebensbasis für ein Kind ansehen können, die den Belangen des Kindeswohls mehr Rechnung tragen als eine nicht eheliche Partnerschaft. Die ehelichen Bindungen böten dem Kind grundsätzlich mehr rechtliche Sicherheit, von beiden Elternteilen betreut zu werden.

Aus diesen Gründen ist nach der Ansicht des Gerichts § 8 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 BVO NRW mit dem Grundgesetz vereinbar.

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Anteilige Beihilfe für künstliche Befruchtung

Die nur teilweise Gewährung von Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung wurde durch das OVG Berlin/Brandenburg (Urteil vom 14.07.2009, Aktenzeichen OVG 4 B 3.08) für zulässig erachtet. Der Kläger sowie seine Ehefrau waren aufgrund einer eingeschränkten Zeugungsfähigkeit (Subfertilität) auf eine künstliche Befruchtung angewiesen, um ihren Kinderwunsch zu erfüllen. Die Beihilfestelle gewährte eine Beihilfe für eine Spermienaufbereitung sowie exkorporale ICSI-Maßnahmen, die über die Kosten einer normalen In-Vitro-Fertilisation hinausgehen, in einer Höhe von 50 %. Weitere Aufwendungen wurden nicht anerkannt.

Zur Begründung führte das OVG aus, dass es dem Dienstherrn im Rahmen der beihilferechtlichen Vorschriften grundsätzlich nicht verwehrt ist, nach Maßgabe der nach medizinischer Einschätzung behandlungsbedürftigen Leiden Unterschiede zu machen und die Erstattung von Behandlungskosten aus triftigen Gründen zu beschränken oder auszuschließen. Nicht ausschließbar seien Aufwendungen dann, wenn der absehbare Erfolg einer Maßnahme von existentieller Bedeutung oder notwendig ist, um wesentliche Verrichtungen des täglichen Lebens erledigen zu können.

Eine derart existentielle Bedeutung wurde einer medizinisch assistierten Reproduktion durch das Gericht nicht zugemessen. Die Subfertilität und andere Einschränkungen der Fruchtbarkeit stellen zwar einen regelwidrigen Gesundheitszustand dar. Ihre Behandlungsbedürftigkeit ergebe sich jedoch vorwiegend aus dem Kinderwunsch der Eheleute und damit nicht aus biologisch-medizinischen Erfordernissen wie etwa beim behandlungsbedürftigen Bluthochdruck, beim Diabetes oder anderen Erkrankungen, deren Auswirkungen der willentlichen Steuerung des Menschen nicht unterliegen und die unbehandelt unzumutbare Beschwerden und weitere körperliche Krankheitserscheinungen auslösen können. Sie hänge wesentlich vom steuerbaren Willen der Ehegatten ab; die Kinderwunschbehandlung als solche und die Häufigkeit der Versuche würden ihrer freien Entscheidung unterliegen. Ohne Verletzung der beamtenrechtlichen Verpflichtung, sich gesund zu erhalten, und ohne die Gefahr weitergehender gesundheitlicher Beeinträchtigungen oder Schädigungen könnten die Betroffenen auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft je nach ihrer individuellen Lebensplanung auch verzichten.

Der Dienstherr sei demnach von Verfassung wegen nicht zur Gewährung von Beihilfen für die künstliche Befruchtung verpflichtet. Eine Beschränkung auf eine Höhe von 50 % der Aufwenungen sei daher nicht zu beanstanden.

Auch eine Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes aus Artikel 3 des Grundgesetzes waren für das Gericht keine Anhaltspunkte ersichtlich. Für die Halbierung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für künstliche Befruchtung gebe es sachliche, im Beihilferecht angelegte Gründe. Es sei nicht zu beanstanden, die künstliche Befruchtung als ein Verfahren einzustufen, bei dem die Erfüllung des Kinderwunsches im Vordergrund steht, und zwar auch dann, wenn die zugrunde liegende Ursache der Kinderlosigkeit in einem an sich behandlungsbedürftigen Leiden wurzelt. Unter dem Gesichtspunkt der Behandlungsbedürftigkeit könne die assistierte Reproduktion ohne Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz aus dem von der Fürsorgepflicht des Dienstherrn umfassten Verantwortungsbereich ausgeschieden werden. Demnach ist auch eine anteilige Begrenzung der Beihilfefähigkeit mit Art. 3 Abs. 1 GG vereinbar.

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Beihilfe nur mit ärztlicher Verordnung

Nach dem Urteil des Verwaltungsgericht Düsseldorf vom 13.09.2010 (Aktenzeichen 13 K 7467/09) kann gem. § 6 Abs. 1 Nr. 3 der Beihilfeverordnung des Bundes (BhV) ein Beihilfeanspruch nur entstehen für eine vom Arzt schriftlich verordnete Heilbehandlung und die dabei verbrauchten Stoffe.

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Beihilfeanspruch bei Hörsturz mit Tinnitus

Beihilfeansprüche entstehen nach den Beihilfeverordnungen in der Regel nur für Behandlungsmethoden, die wissenschaftlich anerkannt sind. Das Verwaltungsgericht Düsseldorf hat in seinem Urteil vom 13.09.2010 (Aktenzeichen 13 K 7467/09) für die Hyperbare Sauerstofftherapie zur Behandlung eines Hörsturz mit Tinnitus verneint.

Zur Begründung bezog sich das Gericht auf die Vorschrift des § 6 Abs. 2 der Behilfeverordnung des Bundes (BhV). Aufwendungen für eine Hyperbare Sauerstofftherapie seien nur bei bestimmten Indikatoren beihilfefhig, u.a. bei mit Perzeptionsstörungen des Innenohres verbundenen Tinnitusleiden. Dies konnte im vorliegenden Fall durch den Kläger nicht bewiesen werden. Die Perzeptionsstörung hätte durch Hörbefunde nachgewiesen werden müssen, wozu auch die Mitteilung gehört hätte, welches Ohr von dem Ergeignis betroffen gewesen ist sowie die Vorlage von überschwelligen audiometrischen Testergebnissen.

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Keine Beihilfe für Kontaktlinsen

Ausnahmsweise kann ein beihilferechtlicher Anspruch auf eine Kostenerstattung für Kontaktlinsen bestehen. Das Verwaltungsgericht Münster hat in seinem Urteil vom 06.01.2015 (Aktenzeichen 5 K 1816/14) einen solchen Anspruch verneint und dafür auf die nicht vorliegende beihilferechtliche Notwendigkeit verwiesen.

Unter Hinweis auf die Vorschrift des § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfeverordnung NRW (BVO-NRW) führte das Gericht aus, dass die – vorliegende – Versorgung mit Kontaktlinsen keine notwendigen Aufwendungen im Sinne dieser Vorschrift darstellen. Ob Aufwendungen notwendig sind, beurteile sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Der Dienstherr müsse nur eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall gewährleisten. Kosten für lediglich nützliche, aber medizinisch nicht gebotene Maßnahmen seien nicht zu tragen.

Bei einer Versorgung mit Kontaktlinsen sei dies nur anzunehmen, wenn der zu korrigierende Sehfehler nicht durch eine Brille oder nicht ausreichend korrigiert werden kann.

Im vorliegenden Fall bestand eine Fehlsichtigkeit von -4,75 Dioptrien rechts und 3,0 Dioptrien links. Damit würden die notwendigen Voraussetzungen einer Weit- oder Kurzsichtigkeit von 8 Dioptrien und mehr nicht gegeben sein.

Keine Beihilfe für Kontaktlinsen

Adipositas als Krankheit im Beihilferecht

In einem Urteil des Verwaltungsgerichts Potsdam vom 30.09.2011 (Aktenzeichen 2 K 883/08) hat das Gericht Stellung genommen zur Einstufung der Diagnose einer Adipositas als Krankheit im beihilferechtlichen Sinn.

Es sei in der Medizin umstritten, ob bereits der Adipositas als solcher ein Krankheitswert zukommt. Einigkeit bestehe aber darüber, dass bei starkem Übergewicht (d.h. ab einem BMI von mehr als 30) eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerscheinungen, wie Stoffwechselkrankheiten, Herz- und Kreislauferkrankungen, Atemwegserkrankungen, gastrointestinalen Erkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates und bösartigen Neubildungen bestehe. Dieses Risiko sei im vorliegenden Fall bereits verwirklicht, so dass in der diagnostizierten Form der Adipositas eine behandlungsbedürftige Krankheit im beihilferechtlichen Sinn vorhanden sei.

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Beihilfeanspruch für Adipostas-Medikament

Das Verwaltungsgericht Potsdam hat in seinem Urteil vom 30.09.2011 (Aktenzeichen 2 K 883/08) entschieden, dass Beihilfe für Aufwendungen bzgl. des Medikaments Xenical gewährt werden kann. Im vorliegenden Fall war dieses Medikament wegen aufgrund der Diagnose Adipositas in Verbindung mit einem metabolischen Syndrom, einer arteriellen Hypertonie sowie eines Diabetes mellitus verschrieben worden.

Das Gericht verwies auf die damalige Rechtsgrundlage der §§ 5 und 6 der Beihilfeverordnung des Bundes. Zwar käme der Ausnahmetatbestand des § 6 BhV in Betracht, dieser sei allerdings verfassungskonform auszulegen. Das Medikament Xenical diene zwar – auch – der Gewichtsreduktion und sei ggf. als ein Präparat zur Erhöhung der Lebensqualität anzusehen. Maßgeblich sei dabei allerdings eine Differenzierung bzgl. der biologisch-medizinischen Behandlungsbedürftigkeit. Wenn es sich in erster Linie um eine solche biologisch-medizinisch notwendige, also krankheitsbedingte Behandlung handelt, die lediglich nebenher zu einer Steigerung der Lebensqualität führt, so seien die entsprechenden Aufwendungen beihilfefähig.

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Keine Beihilfe für das Medikament Muse

Das Verwaltungsgericht Aachen hat mit Urteil vom 03.12.2010 (Aktenzeichen 7 K 2228/08) einen Anspruch auf Beihilfegewährung für das Medikament Muse für die Behandlung eines erektilen Dysfunktion abgelehnt.

Zur Begründung bezog sich das Gericht auf die einschlägige beihilferechtliche Bestimmung in Nordrhein-Westfalen (§ 3 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfeverordnung NRW in Verbindung mit Anlage 2 Nr. 4 Buchstabe b). Danach bestehe kein beihilferechtlicher Anspruch für Medikamente, die überwiegend der Behandlung der erektilen Dysfunktion dienen. Auch wenn damit – auch – die Depressionen des Klägers gemindert würden, stelle dies nur einen nachgeordneten Effekt der Behandlung dar.

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