Beihilfeanspruch bei Haarausfall bei Frauen

Bei bestimmten Diagnosen kann ein Beihilfeanspruch für Medikamente gegen Haarausfall bei Frauen bestehen. Das Sächsische Oberverwaltungsgericht hat mit Urteil vom 02.07.2012 (Az: 2 A 202/10) einen entsprechender Klage stattgegeben.

Auf der Rechtsgrundlage von § 102 SächsBG in Verbindung mit § 1 der Sächsischen Beihilfeverordnung (SächsBVO) hat das Gericht der Klägerin einen Beihilfeanspruch für das verordnete Medikament „Diane-35“ zugesprochen. Zur Begründung führte das Gericht aus, dass die androgenetische Alopecie und der androgenetische Haarausfall eine behandlungsbedürftige Krankheit darstellen. Dies zeige sich auch darin, dass jedenfalls bei einer Frau ein totaler Haarverlust eine Behinderung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V, § 2 Abs. 1 SGB IX darstelle. Erheblicher Haarausfall bei Frauen sei damit nicht nur eine kosmetische Frage oder ein Problem der Lebensqualität, sondern bedürfe ärztlicher Behandlung.

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Beihilfeanspruch bei Zahnbehandlung nur mit Formblatt

Im Fall einer funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistung hat das OVG Lüneburg (Beschluss vom 11.02.2013 – Az: 5 LA 53/12) entschieden, dass entsprechende Aufwendungen nur bei Verwendung eines entsprechenden Formblattes beihilfefähig sind (zu § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV a.F. in Verbindung mit Anlage 2 Nr. 3).

Die Aufwendungen seien nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 BhV a.F. nur erstattungsfähig, wenn eine der folgenden Indikationen vorliegt: Kiefergelenkerkrankung, Muskelerkrankung (Myoarthropathien), Zahnbetterkrankungen (Parodontopathien), eine umfangreiche Gebiss-Sanierung, d.h. wenn in jedem Kiefer mindestens die Hälfte der Zähne eine natürlichen Gebisses sanierungsbedürftig ist und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist sowie umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen. Um eine entsprechende Indikation nachzuweisen, sei der erhobene Befund mit dem nach Nr. 800 GOZ vorgeschriebenen Formblatt zu belegen. Beihilferechtlich sei die Vorlage des Formblattes vorgeschrieben und deshalb Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der erbrachten Leistungen.

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Beihilfefähigkeit für Fahrtkosten

Beihilfefähigkeit für Fahrtkosten – Einsatz einer privaten Bahncard und einer Monatskarte

Ein Kläger hatte im Rahmen einer Beihilfegewährung die Erstattung weitergehender Fahrtkosten beantragt, die bzgl. einer Reise zur Vorstellung im Hinblick auf eine geplante stationäre Aufnahme entstanden waren. Das VG Hannover (Urteil vom 29042014, Az: 13 A 55/14) lehnte die Beihilfefähigkeit und Erstattung weiterer Kosten im Ergebnis ab.

Keine Verkürzung der Krankenhausbehandlung

Zur Begründung verwies das Gericht darauf, dass nach den Voraussetzungen der vom Kläger genannten Rechtsgrundlage des § 26 Abs. 2 Nr. 3 der Nds. Beihilfeverordnung (NBhVO) Aufwendungen für andere als in § 26 Abs. 1 NBhVO genannten Rettungsfahrten nur beihilfefähig sind, wenn die Fahrt ärztlich verordnet ist und die Fahrten im Zusammenhang mit einer vor- oder nachstationären Behandlung stehen, wenn die vor- oder nachstationäre Behandlung einer andernfalls medizinisch gebotene stationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden werden kann. Hieran hatte das Gericht bereits Zweifel. Zwar erfolgte die ambulante Vorstellung für eine geplante stationäre Aufnahme. Allerdings war nicht erwiesen, dass dadurch eine medizinisch gebotene stationäre Krankenhausbehandlung verkürzt oder vermieden worden wäre.

Jedenfalls lasse sich aus § 26 Abs. 2 Nr. 3 NBhVO keine weitergehende Fahrtkostenerstattung ableiten.

Erstattung von Fahrtkosten

Das Gericht verwies weiter darauf, dass nach § 26 Abs. 4 NBhVO Fahrtkosten als die tatsächlichen Aufwendungen bis zur Höhe der niedrigsten Kosten eines regelmäßig verkehrenden öffentlichen Verkehrsmittels zu verstehen seien. Die beihilfefähigen Aufwendungen verkürzen sich nach § 45 Abs. 1 Nr. 3 NBhVO um einen Einbehalt in Höhe von 10 Prozent, jedoch mindestens um fünf und höchstens 10 Euro, jeweils nicht um mehr als die tatsächlichen beihilfefähigen Aufwendungen bei Fahrten. Der Eigenanteil berechne sich dabei je einfacher Fahrt.

Berücksichtigung einer privaten Monatskarte oder einer Bahncard

Der Kläger hatte im Rahmen eine Berücksichtigung des Einsatzes sowohl seiner privat angeschafften Monatskarte als auch seiner Bahncard geltend gemacht. Dies lehnte das Gericht ab.

Da der Kläger die Strecke zum Teil aufgrund seiner Monatskarte ohne zusätzliche Aufwendungen zurücklegen konnte, fehlte es nach der Begründung des Gerichts bereits an einem beihilfefähigen Anspruch. Dass der Kläger seine Monatskarte und seine Bahncard privat angeschafft hatte, ändere nichts daran, dass sich dadurch die beihilfefähigen Aufwendungen durch deren Verwendung verringert haben. Die gegenüber dem Dienstherrn bestehende Treuepflicht gebiete es im Übrigen, dass ein Beamer soweit er im Besitz solcher Karten ist, diese für Reisen einsetzt, um damit mögliche Erstattungskosten des Dienstherrn zu mindern. Für einen anteiligen Ersatz der Monatskarte und der Bahncard finde ich weder im Beihilferecht noch sonst eine Anspruchsgrundlage. Dies folge auch nicht aus der beamtenrechtlichen Fürsorgepflicht des Dienstherrn. Die Kosten dieser Karten seien Kosten der normalen Lebensführung.

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Beihilfe für eine Kniegelenksendoprothese

Wenn bei einer Implantation einer Kniegelenksendoprothese nur eine teilweise subtotale Synovektomie durchgeführt wird, ist nach der Rechtsprechung Nr. 2112 GOÄ nicht ansetzbar (Urteil des VG Stuttgart vom 12.02.2014, Az: 12 K 3989/13).

Das Gericht verwies in seiner Begründung auf den Beschluss des Gebührenordnungsausschusses der Bundeärztekammer vom 08.11.2002. Danach soll für die Berechenbarkeit der Nr 2112 GOÄ gelten, dass die komplette Entfernung des Stratum synoviale enschließlich der hinteren Kapselanteile zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese methodisch nicht erforderlich sei und in Fällen einer degenerativ bedingten Gonarthrose ohne Vorliegen einer ausgeprägten chronischen Synovialitis nicht indiziert sei. Die Nr. 2112 GOÄ sei neben der Nr. 2153 GOÄ nach totaler oder subtotaler Synovektomie eine eigenständige Leistung und und nicht Teil der Knieoperation als Zielleistung.

Schließlich war für das Gericht im vorliegenden Einzelfall nach einem Gutachten nicht ersichtlich, dass die durchgeführte Synovektomie über den ohnehin grundsätzlich notwendigen Umfang hinausging.

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Beihilfe für eine erektile Dysfunktion

Der Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg hat in seinem Urteil vom 07.01.2015 (Aktenzeichen 2 S 1205/13) entschieden, dass eine erektile Dysfunktion eine behandlungsbedürftige Krankheit im Sinne der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg darstellen kann, wenn sie in der Folge einer anderen behandlungsbedürftigen Krankheit aufgetreten ist.

Der Kläger litt in Folge einer Diabetes mellitus unter eine erektilen Dysfunktion. In Folge dessen wurde ihm eine Penisschwellkörperprothese eingesetzt. Für das Gericht erfüllte dieser Zustand zunächst den Begriff der „Krankheit“ im Sinne der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg (§ 6 BVO). Eine langjährige Diabetes mellitus habe beim Kläger zu einem venösen Leck des Schwellkörpers geführt und damit zu einem regelwidrigen Körperzustand.

Weiter stelle das Gericht ausdrücklich fest, dass das operative Einsetzen der Penisschwellkörperprothese zwar zur Wiederherstellung der Erektionsfähigkeit des Klägers diente. Die Beihilfeverordnung Baden-Württemberg sehe hierfür jedoch keinen generellen Leistungsausschluss vor.

In § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Satz 2 BVO sei ein Leistungsausschluss für Aufwendungen zur Behandlung einer krankheitsbedingten erektilen Dysfunktion enthalten. Geregelt sei, dass nicht beihilfefähig Aufwendungen für Mittel sind, die für die „Potenzsteigerung“ verordnet werden. Hierunter seien die Aufwendungen für eine Krankenhausbehandlung im vorliegenden Fall nicht zu zählen, insbesondere für die Penisprothese.

Schließlich betonte das Gericht, dass es zweifelhaft sei, ob ein genereller Leistungsausschluss für jegliche Aufwendungen zulässig sei, denn bisher sei in der obergerichtlichen Rechtsprechung ausdrücklich lediglich eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit einer symptomatischen Behandlung einer erektilen Dysfunktion durch Arzneimittel gebilligt (unter Hinweis auf die Entscheidung des BVerwG vom 28.05.2008, Az: 2 C 1.07). Das BVerwG habe dazu ausgeführt, dass von einem generellen Ausschluss der Beihilfefähigkeit für Kosten der erektilen Dysfunktion keine Rede sein könne, das die Beihilfefähigkeit einer ärztlichen Behandlung als solche nicht in Frage gestellt werde.

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Beihilfe für Brillengläser mit Brechkraftunterschied

Das Verwaltungsgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 18.03.2015 (Az: 12 K 2931/13) geurteilt, dass ein Beihilfeanspruch für die Erstattung von Brillengläsern bestehen kann, wenn ein Brechkraftunterschied der Brillengläser von mindestens 2 Dioptrien in den sphärischen oder zylindrischen Werten besteht. Sodann seien die Aufwendungen für Kunststoffbrillengläser als angemessen im Sinne der Beihilfeverordnung Baden-Württemberg (§ 5 Absatz 1 Satz 1 BVO) anzusehen.

Als Rechtsgrundlage bezieht sich das Gericht auf § 6 Absatz 1 Nr. 4 BVO in Verbindung mit der Anlage zur BVO (Nrn. 2.1, 2.2. Satz 1). Die Voraussetzungen der Rechtsgrundlage seien erfüllt, da die Brillengläser nach der Verordnung des Augenarztes des Klägers erstellt worden sind.

Weiter müssen nach der Begründung des Gerichts die Voraussetzungen der Notwendigkeit und der Angemessenheit immer vorliegen (§ 5 Absatz 1 Satz 1 BVO).

Die Aufwendungen für die Erstellung der Kunststoffgläser seien bei einem Brechkraftunterschied von mindestens 2 Dioptrien in den zylindrischen Werten auch in vollem Umfang als angemessen im Sinne des § 5 Abs. 1 Satz 1 BVO anzusehen. Dabei stehe der Festsetzungsstelle hinsichtlich der Angemessenheit kein Beurteilungs- oder Ermessensspielraum zu. Es könne nach Ansicht des Gerichts auch, soweit die Aufwendungen notwendig und angemessen sind, keine Höchstbeträge festsetzen, die in der Beihilfeverordnung nicht geregelt sind. Zwar würde die die Beihilfestelle gemäß § 5 Abs. 1 Satz 2 BVO über die Notwendigkeit und die Angemessenheit entscheiden. Dies solle jedoch nur verdeutlichen, dass die Notwendigkeit und die Angemessenheit nicht abschließend von dem jeweiligen Arzt bestimmt werden, sondern der objektiven behördlichen Kontrolle unterliegen. Die behördliche Entscheidung ist dann der vollen Überprüfung durch das Verwaltungsgericht unterworfen. Denn die Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe wie der Notwendigkeit und der Angemessenheit muss das Verwaltungsgericht eigenständig vornehmen.

Nach der Auffassung des Gerichts sind die Aufwendungen für die Erstellung von Kunststoffgläsern bei einem Brechkraftunterschied der Gläser von mindestens 2 Dioptrien als angemessen anzusehen. Angemessen seien die Aufwendungen dann, wenn und soweit keine gleich wirksame preisgünstigere Behandlung zur Verfügung steht. Dies sei bei Brillengläsern mit einem Brechkraftunterschied von mindestens 2 Dioptrien der Fall. Denn preisgünstigere Brillengläser aus herkömmlichen Glas wären hier nicht gleich wirksam, weil sie zu einem signifikanten Dicken- und Gewichtsunterschied der Brillengläser führen würden.

Bei der Feststellung eines Brechkraftunterschiedes von mindestens 2 Dioptrien müssen nach der Begründung des Gerichts sowohl die sphärischen als auch die zylindrischen Werte der Brillengläser in gleicher Weise berücksichtigt werden. Beide Brechkraftunterschiede führen in vergleichbarer Weise zu einem Unterschied in der Dicke und im Gewicht der Brillengläser.

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Beihilfe für Orthesenschuhe

Das Verwaltungsgericht Gießen hat mit Urteil vom 06.12.2012 (Az: 5 K 96/12.GI) entschieden, dass eine Beihilfeberechtigung für Orthesenschuhe bestehen kann. Diese gehören nach Auffassung des Gerichts nicht zu den nicht beihilfefähigen Gebrauchsgütern des täglichen Lebens.

Zur Begründung führte das Gericht aus, dass sich die Beihilfefähigkeit in Hessen nach der Hessischen Beihilfeverordnung (§ 6 Abs. 1 Nr. 4 HBeihVO) richtet. Diese Vorschrift verweise auf zu Voraussetzungen und Umfang der Beihilfefähigkeit auf Anlage 3. Diese enthalte wiederum unter der dortigen Nr. 1 eine sogenannte Positivliste, in der Gegenstände aufgezählt werden, bei denen die Beihilfefähigkeit im Grundsatz gegeben ist. In dieser sogenannten Positivliste würden sich unter der Nummer 9 der Anlage 3 Gegenstände finden, die nicht beihilfefähig sind. In der sogenannten Positivliste unter Nr. 1 der Anlage 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 4 HBeihVO seien Orthesenschuhe nicht aufgeführt. Sie sollen daher nicht zu den in dieser Liste genannten orthopädischen Maßschuhen gehören, die nicht serienmäßig herstellbar sind.

Der Ausschluss der Beihilfefähigkeit soll sich nach der Begründung des Gerichts auch nicht aus der sogenannten Negativliste ergeben, die in Nummer 9 der Anlage 3 enthalten ist. Danach gehören zu den Hilfsmitteln nicht Gegenstände, die im Rahmen der allgemeinen Lebenshaltung benutzt werden oder die einen Gegenstand der allgemeinen Lebenshaltung ersetzen können. Wie der in Nr. 9 der Anlage beispielhaft aufgeführte Katalog zeige, erfasse der Ausschlusstatbestand „Gebrauchsgüter des täglichen Lebens“, die typischerweise auch von Gesunden zur Vorbeugung gegen eine etwaige Erkrankung bzw. zur Erhaltung des Wohlbefindens, zur Erleichterung von Unbequemlichkeiten oder ohne zwingenden Bezug zu einer Erkrankung nutzen. Diese Kriterien sollen nach Auffassung des Gerichts nicht auf Orthesenschuhe zutreffen. Ein Orthesenschuh könne ausschließlich mit Orthesen genutzt werden. Umgekehrt sei eine Orthese in der Regel nur mit einem Orthesenschuh zu verwenden. Von einem Ersatz für einen normalen Schuh könne daher keine Rede sein.

Weder Nr. 1 noch Nr. 9 der Anlage 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 4 HBeihVO würden eine abschließende Aufzählung aller erstattungsfähigen bzw. nicht erstattungsfähigen Hilfsmittel enthalten. Diese folge zu einen aus dem Wort „beispielsweise“ bzw. dem Kürzel „z.B.“ und zum anderen aus der Nummer 10 der Anlage 3.

Wenn sich die Beihilfefähigkeit der Orthesenschuhe aus der Nummer 10 der Anlage 3 zu § 6 Abs. 1 Nr. 4 HBeihVO ergebe, könne sich die Beihilfestelle auch nicht auf einen gegenteiligen Erlass des Hessischen Innenministeriums berufen. Die darin vertretene Auffassung, dass Orthesenschuhe einen Gegenstand der allgemeinen Lebensführung ersetzen, wurde vom Gericht ausdrücklich nicht geteilt.

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Höhe der Beihilfe für Arztgebühren

Nach § 6 Abs. 1 der Bundesbeihilfeverordnung sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Andere Aufwendungen sind nur ausnahmsweise beihilfefähig, soweit es die ärztliche Verordnung vorsieht. Das Verwaltungsgericht Wiesbaden hat mit Urteil vom 10.07.2014 (Aktenzeichen 3 K 706/14.WI) entschieden, dass eine Beihilfefähigkeit grundsätzlich voraussetzt, dass der Arzt die Rechnungsbeträge bei der Auslegung der Gebührenordnung zu Recht in Rechnung gestellt hat. Aufwendungen für ärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung, sind beihilferechtlich dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung eine zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.

Im vorliegenden Fall kritisierte das Gericht eine dritte Erörterung eines Zahnarztes. Nach der Anmerkung zur 34 GOÄ sei die Leistung innerhalb von sechs Monaten höchstens zweimal berechnungsfähig. Eine Auslegung gegen den klaren Wortlaut der Begrenzung sei nicht möglich. Eine gebührenrechtlich unklare Lage besteht nicht. Ausnahmen sind nicht vorgesehen. Wenn Gesprächsbedarf mit den Patienten besteht, müsse der Arzt hierzu auf andere Gebührenpositionen für allgemeine oder spezielle Beratungen zugreifen und darf nicht in die Begrenzung der Gebührenordnung zu Nummer 34 ignorieren.

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Keine Beihilfe für ein Arzneimittel aus chinesischen Heilkräutern

Das Verwaltungsgericht Gießen hat mit Urteil vom 22.09.1999 (Aktenzeichen 8 E 75/99) entschieden, dass in einem Einzelfall Aufwendungen für chinesische Heilkräuter nicht beihilfefähig sind.

Zunächst bezog sich das Gericht auf die Rechtsgrundlage des § 6 Beihilfeverordnung Hessen. Abzugrenzen waren die verordneten Substanzen von Lebensmitteln. Für das Gericht war bei der Abgrenzung die nach dem Verkehr objektiv darstellende Anwendungsbestimmung maßgeblich. Es müsste geprüft werden, welchem Zweck ein bestimmtes Mittel nach der allgemeinen Verkehrsauffassung zu dienen bestimmt ist. In Zweifelsfällen sei neben der Verkehrsauffassung auch die Zweckbestimmung durch den Hersteller oder Vertreiber für die Einordnung maßgeblich, ob ein Produkt Arzneimittel oder Lebensmittel ist. Dabei soll sich die Verkehrsauffassung in aller Regel nach der von dem Hersteller oder Vertreiber gegebenen Zweckbestimmung bilden. Im vorliegenden Fall hat das Gericht die von einem Arzt rezipierten Substanzen zwar grundsätzlich als Arzneimittel eingestuft.

Allerdings hat das Gericht den Beihilfeanspruch verneint, da die chinesischen Heilkräuter als nicht wissenschaftlich allgemein anerkannt im Sinne von § 6 Abs. 2 Beihilfeverordnung Hessen zu sehen waren.

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Keine Beihilfe für eine Vorderkammerlinse

Das Verwaltungsgericht Münster mit Urteil vom 28.5.2010 (Aktenzeichen 11 K 1715/08) einen Anspruch auf Kostenübernahme für eine troisch phake Vorderkammerlinse abgelehnt.

Das Gericht bezog sich hinsichtlich der Rechtsgrundlage auf § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Beihilfeverordnung Nordrhein-Westfalen. Der Beihilfeanspruch soll sich danach auf die notwendigen und angemessenen Aufwendungen im Krankheitsfall beschränken. Ob Aufwendungen notwendig sind, soll sich danach richten, ob sie medizinisch geboten sind. Der Dienstherr sein nur gehalten, eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten. Kosten für lediglich nützliche, aber medizinisch nicht gebotene Maßnahmen muss der Beihilfeberechtigte selbst zahlen.

Im vorliegenden Fall litt der Kläger an einer Weitsichtigkeit (Hypertonie), Stabsichtigkeit (Astigmatismus) sowie einer Alterssichtigkeit (Presbyopie). Damit lag für das Gericht zwar eine medizinische Voraussetzung für einen Implantation einer Vorderkammerlinse vor. Diese war doch nicht medizinisch notwendig. Diese Voraussetzung ist nur dann erfüllt, wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen unerlässlich, das heißt indiziert ist. Wenn eine Operation zur Korrektur einer Fehlsichtigkeit zu prüfen ist, sei eine medizinische Notwendigkeit nur dann anzunehmen, wenn die Sehfähigkeit im gesamten Lebensbereich nicht im ausreichendem Maße durch das Tragen einer Brille oder Kontaktlinsen gewährleistet ist. Dies auch durch eine Brillenunverträglichkeit (Nasendruckekzem) oder einer Kontaktlinsenunverträglichkeit der Fall sein.

Für das Gericht lagen diese Voraussetzungen nicht vor. Selbst wenn man von einem bestehenden Nasendruckekzem ausgeht, müsse damit keine Brillenunverträglichkeit vorliegen. Im vorliegenden Fall war nicht erkennbar, dass dem Leiden nicht durch andere Maßnahmen (z.B. Tragen einer besonders leichten Brillenfassung mit leichten Kunststoffgläsern) begegnet werden könnte und damit allein die Implantation einer troisch phaken Vorderkammerlinse medizinisch notwendig ist.

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